Los trastornos temporomandibulares (TTM), a menudo denominados con menos precisión trastornos de la articulación temporomandibular (a pesar de que muchas afecciones incluidas en este término general no afectan a la articulación propiamente dicha), son muy frecuentes.

Es posible que también se refiera a la ATM, aunque este término se refiere a la articulación temporomandibular en sí y no a cualquier patología asociada.

La prevalencia exacta es difícil de establecer, ya que muchas personas con síntomas no consultan a un profesional sanitario; sin embargo, los estudios indican que aproximadamente el 5-10% de la población presentará síntomas hasta el punto de buscar ayuda. No obstante, una revisión reciente ha llegado a la conclusión de que la prevalencia global alcanza el 31%.

Los síntomas de TMD son algo que puede discutirse en una consulta de tinnitus, particularmente si los pacientes se quejan de síntomas distintos al tinnitus clásico. De hecho, el tinnitus asíncrono y no pulsátil suele ser subjetivo, y el término específico "tinnitus somatosensorial" se atribuye al tinnitus en el contexto de una lesión cervical o un TMD.

Parece que los pacientes con TTM presentan con más frecuencia una serie de síntomas otológicos, como sensación de oído lleno, otalgia (dolor de oído), vértigo, pérdida de audición y acúfenos.

Sin embargo, las pruebas de la asociación con el tinnitus se consideran escasas y controvertidas, ya que se basan en series de casos publicados o en pequeñas cohortes de pacientes. Aunque existe una asociación entre ambos problemas, resulta más difícil establecer la relación causa-efecto.

Dicho esto, la proporción de pacientes con TTM que padecen tinnitus puede ser bastante elevada, con cifras que llegan al 70%.

Además,existen pruebas de bajo nivel que demuestran que las estrategias de tratamiento conservador y reversible de la ATM pueden mejorar las experiencias de los pacientes con tinnitus coexistente.

A menudo, lo que se percibe como "dolor de oído" es en realidad un dolor referido (es decir, originado en) otras estructuras cercanas, incluida la ATM, debido al suministro sensorial compartido entre estas zonas y el oído. De hecho, la mandíbula y el oído medio comparten un interesante origen de desarrollo.

Oto presenta los datos esenciales sobre lo que significa TMD, los distintos tipos de problemas bajo este paraguas, cómo pueden coexistir con el tinnitus y algunas sugerencias sobre cómo pueden tratarse.

¿Qué es la articulación temporomandibular (ATM)?

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¿Qué es la ATM? La articulación temporomandibular es sorprendentemente compleja, ya que permite abrir y cerrar la boca, así como el movimiento de lado a lado.

La propia articulación conecta el maxilar (mandíbula) con el cráneo (en la porción temporal). La articulación trabaja con los músculos para permitir masticar, bostezar, tragar y hablar.

La ATM es única por ser "ginglimoartroidea", es decir, su acción es una combinación de rotación (fase inicial de la apertura bucal) y deslizamiento o traslación (logro de la apertura bucal completa).

Además, las dos articulaciones situadas a ambos lados de la cabeza funcionan en tándem para trabajar en equipo y permitir el funcionamiento.

¿Cuáles son los síntomas del trastorno TMD?

TMD es un término general que puede englobar problemas que afectan a las propias ATM, así como a los músculos asociados de la masticación. Se produce un trastorno cuando la fisiología y la función normales de la ATM o de las estructuras asociadas se ven alteradas.

Lo más habitual es que las personas busquen ayuda para el TMD cuando experimentan síntomas que pueden estar relacionados, como:

• Dolor en la ATM o cerca de ella, incluido el oído;
• "Chasquidos", "estallidos", "rechinidos" u otros ruidos en el oído;
• Restricción de la apertura bucal (trismo);
• Limitación de las opciones dietéticas (especialmente la necesidad de evitar alimentos duros o masticables);
• Cefaleas y/o dolor de cuello asociado;
• Apretar o rechinar los dientes.

Los pacientes también pueden ser remitidos a un clínico con un interés subespecializado en TMD por colegas de otorrinolaringología (cirugía ENT) con síntomas inexplicables incluyendo otalgia, sensación de oído lleno y tinnitus que no han sido atribuidos con seguridad a una causa alternativa.

Es importante recordar que, dado que los TTM son muy frecuentes y que muchos de estos síntomas son inespecíficos y pueden tener muchas causas, la aparición de uno o varios de ellos no significa que la persona padezca definitivamente un TTM.

De hecho, más de un tercio de la población puede manifestar al menos un síntoma, y los chasquidos indoloros en la articulación son especialmente frecuentes (¡y no requieren tratamiento!).

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Dolor de oído y mandíbula

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Es fácil confundir el dolor de oído y el dolor de mandíbula debido al dolor referido, o puede haber una causa verdadera para tener dolor de oído y de mandíbula. En cualquier caso, es importante consultar al médico para establecer un diagnóstico adecuado y recomendar un tratamiento apropiado.

Cuando el dolor de oído acompaña al dolor de mandíbula debido a un TMD, puede encontrar alivio descansando la mandíbula, comiendo alimentos blandos, usando compresas calientes o bolsas de hielo y utilizando analgésicos según sea necesario. Además, los ejercicios específicos de fisioterapia pueden ser eficaces para reducir el dolor mandibular.

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‍Losagentes tópicos como elgel de ibuprofeno al 5% y la lidocaína al 1% pueden minimizar el riesgo de efectos secundarios sistémicos de la medicación a largo plazo para el control de los síntomas.

Los medicamentosprescritos pueden incluir antiinflamatorios no esteroideos (AINE), opiáceos, relajantes musculares, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), entre otros.

A veces, el dolor de oído y de mandíbula va acompañado de otros síntomas, como ruidos en el oído, sobre todo cuando se mueve la mandíbula. Los ruidos en el oído pueden deberse tanto a líquido en el oído medio como a problemas intraarticulares de la ATM, por lo que es importante que un profesional médico realice un diagnóstico adecuado.

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Ruidos del TMD: ¿qué significan?

Una queja frecuente de las personas con TTM es el ruido en el oído, como "chasquidos" o "crujidos". Los chasquidos suelen deberse a un desplazamiento del menisco o disco articular, que es un disco de fibrocartílago interpuesto entre las superficies de la articulación.

En algunas personas, el disco se "desliza hacia delante" (desplazamiento anterior del disco) y luego se "recaptura" al abrir completamente la boca, lo que produce un "clic".

Esto puede ser doloroso, ya que mientras que el disco central no tiene inervación, la parte posterior del disco (tejido retrodiscal) está ricamente provista de nervios sensoriales. Los trastornos en los que el disco está desplazado pueden denominarse colectivamente "trastorno articular interno".

Un ruido "crujiente" en el oído también puede deberse a la presencia de líquido en el oído medio (es decir, otitis media) o a la cera del oído. El cerumen puede obstruir o casi obstruir el conducto auditivo y, a su vez, puede verse afectado por el movimiento de la mandíbula.

La cera del oído debe ser tratada o eliminada por un profesional, como un otorrinolaringólogo, un médico general o un audiólogo. El líquido en el oído medio puede resolverse por sí solo, o el médico puede recetar medicación con el fin de ayudar a que el líquido desaparezca más rápidamente.

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El daño degenerativo de la ATM puede producirse debido a la artritis, que puede ser secundaria a causas sistémicas. El "crujido" o crepitación también puede ser un indicador de cambios degenerativos más avanzados, incluidos diversos tipos de artritis (por ejemplo, osteoartritis, artritis reumatoide, artritis psoriásica, etc.).

Algunas personas no oyen ningún ruido, sino que afirman tener el oído "lleno" u "obstruido". Cabe señalar que la sensación de "oído lleno" o "taponado" puede ser un síntoma de cerumen o de pérdida de audición debida a diversas causas. Tanto el cerumen como la pérdida de audición pueden precipitar y/o agravar el tinnitus.

Si la pérdida de audición es permanente, los audífonos pueden ser útiles para tratar tanto el tinnitus como la pérdida de audición.

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¿Existe alguna relación entre los TTM y el tinnitus?

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Como se ha comentado en la introducción, existen bastantes pruebas de bajo nivel de la asociación entre los TTM y el tinnitus, aunque no hay una relación causa-efecto clara, y la relación es controvertida.

Los primeros informes de una asociación se remontan a 1934, cuando un hombre llamado Costen publicó casos que presentaban las dos afecciones combinadas, lo que le valió el apodo de síndrome de Costen. 

Desde entonces se han publicado muchas obras y, junto con ellas, un número casi igual de teorías anatómicas sobre por qué ambos problemas pueden darse juntos con más frecuencia de lo que parece dictar el azar.

Estas teorías han incluido la presión excesiva sobre los nervios (por ejemplo, la cuerda timpánica), el estiramiento de los músculos (por ejemplo, el músculo tensorveli palatini) y los ligamentos (por ejemplo, el ligamento esfenomandibular), así como teorías de mediación central que implican a estructuras del cerebro.

También en este caso hay varios estudios que demuestran que el TMD puede estar asociado a síntomas tan diversos como el vértigo, la pérdida de audición y el prurito (picor) del conducto auditivo externo, aunque la relación causa-efecto es difícil de establecer.

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‍¿Cuánto dura el TMD?

Los TTM pueden ser agudos (duran días o semanas) o crónicos. La duración depende de muchos factores, como la causa subyacente y la clasificación del TTM.
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Existen varios sistemas de clasificación, pero en términos generales los problemas pueden clasificarse en:
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• Dolor miofascial: por el que el dolor afecta predominantemente a los músculos de la masticación alrededor de la articulación, potencialmente como resultado de un uso excesivo y/o hábitos parafuncionales como rechinar, apretar, morderse las uñas, masticar chicle, etc;
• Trastorno interno de la articulación: como se ha señalado, debido a un desplazamiento del disco articular que puede ser un hallazgo incidental en una proporción mucho mayor de la población (asintomática);
• Enfermedad articular degenerativa: artritis efectiva que puede ser "por desgaste" (artrosis) o inflamatoria (por ejemplo, reumatoide, psoriásica, etc.).

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Cuanto antes se diagnostique la naturaleza del TMD, antes podrá iniciarse el tratamiento y producirse el alivio. Es importante señalar que puede haber un elemento de problemas psicosociales, también conocido como "superposición funcional", por el que los síntomas pueden precipitarse o agravarse debido a problemas de salud mental coexistentes, como la depresión y la ansiedad.

El solapamiento entre el dolor miofascial, las alteraciones articulares internas, las enfermedades articulares degenerativas y los problemas psicosociales dista mucho de estar claro y múltiples patologías pueden ser responsables de la presentación en un mismo paciente.

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¿Cómo se diagnostica el TTM?

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Para diagnosticar y tratar los TTM pueden ser necesarias varias modalidades, y su profesional médico determinará cuáles son las adecuadas. El diagnóstico inicial suele ser clínico y basarse en una combinación de la historia clínica (la "historia" de sus síntomas) y los resultados de la exploración.

Esto se complementa con una serie de mediciones reproducibles, como puntuaciones de dolor autoinformadas, puntuaciones dietéticas, cuestionarios de calidad de vida y mediciones (por ejemplo, distancia interincisal, excursiones protrusivas y laterales).

También pueden recomendarse varias modalidades de diagnóstico por imagen:

• Una radiografía simple de ortopantomografía (OPG): sirve como "herramienta de cribado" que está fácilmente disponible, tiene una dosis de radiación baja y a menudo puede excluir cambios graves en la articulación y patologías preocupantes significativas, así como descartar causas dentales para cualquier dolor;
• Tomografía computarizada (TC): se utiliza para observar los tejidos duros de la articulación y suele ser el estudio elegido cuando se sospechan cambios degenerativos avanzados, ya sea clínicamente o en la radiografía simple;
• Una resonancia magnética (RM): a menudo es buena para mostrar los tejidos blandos de la articulación, incluido el disco articular, aunque el radiólogo que informa puede "llamar de más" y "llamar de menos" cosas, ya que la correlación con los hallazgos artroscópicos y quirúrgicos no siempre es directa.

Puede haber múltiples factores que contribuyan a la aparición de TTM sintomáticos. Estos pueden incluir:

• Sobrecarga articular y "microtraumatismos" acumulativos por hábitos (por ejemplo, mascar chicle) y parafunciones (por ejemplo, bruxismo, apretar los dientes);
• Enfermedades sistémicas, especialmente artropatías inflamatorias;
• Lesión traumática directa de la articulación ("macrotraumatismo");
• Factores psicosociales;‍
• Traumatismos indirectos (por ejemplo, fuerzas transmitidas por intubación, extracciones dentales o procedimientos dentales prolongados).

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¿Qué se puede hacer con los TTM?

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Hay buenas noticias en relación con los TTM, ya que muchos pacientes descubren que sus problemas se resuelven por sí solos y más del 80% de los pacientes atendidos con TTM en atención secundaria se conforman con un tratamiento conservador. El tratamiento conservador suele consistir en tranquilizar al paciente, educarle, seguir una dieta blanda, dejar descansar la ATM y la zona circundante y utilizar compresas calientes y/o bolsas de hielo.

Los AINE tópicos pueden proporcionar una excelente estrategia de tratamiento del dolor de bajo riesgo (por ejemplo, ibuprofeno en gel al 5%), pero puede ser necesario administrar otros analgésicos. También puede recurrirse a la fisioterapia de la ATM, que puede realizarse bajo la supervisión de un fisioterapeuta (a ser posible uno registrado en la ACPTMD o Asociación de Fisioterapeutas Colegiados en Trastornos Temporomandibulares), ya que es útil acudir a alguien con un interés específico en esta afección.

En ausencia de inflamación aguda, un programa de ejercicio autodirigido puede ser igualmente beneficioso. Existen muchos tratamientos para los TTM, pero la combinación adecuada de tratamientos depende de la causa de los TTM y de las necesidades individuales del paciente.

Para los pacientes refractarios al tratamiento conservador, otras opciones pueden incluir:

• Una "férula" oclusal o un aparato para levantar la mordida;
• Medicación prescrita;
• Acupuntura;‍
• Terapia cognitivo-conductual (TCC)
• Inyecciones intraarticulares, por ejemplo de esteroides como Depo-Medrone®;
• Inyecciones de toxina botulínica (por ejemplo, Botox®, Dysport®);
• Artrocentesis o "lavado" de la ATM;
• Artroscopia de la ATM (utilizando una pequeña cámara e instrumentos para realizar una cirugía mínimamente invasiva de la articulación);
• Cirugía abierta (artroplastia) que incluye la remodelación de la articulación y/o la reparación o extirpación de un disco dañado (meniscectomía);
• Sustitución protésica total de la ATM.

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Para más información sobre las opciones quirúrgicas, visite Elledge Surgical.

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• El estiramiento cervical estira el cuello en múltiples planos para mejorar la flexibilidad y la relajación.
• La liberación del cuello y los hombros es un ejercicio rápido que fomenta la toma de conciencia y la liberación de la tensión en el cuello y los hombros.
• Los rollos de hombro aflojan y relajan la tensión en el cuello y los hombros.
• El estiramiento lingual activa los músculos de la boca y la mandíbula.
• El balanceo de brazos libera la tensión de los hombros, brazos y manos mediante el balanceo de los brazos en oposición hacia delante y hacia atrás.
• El estiramiento más profundo del cuello compromete a fondo los músculos, tendones y ligamentos del cuello para un alivio sostenido.
• La suave rotación del cuello aumenta su flexibilidad.
• El estiramiento de hombros aumenta la flexibilidad de los músculos de los hombros.

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